建築物環境衛生管理技術者選任届（例）
1. 書類タイトル

建築物環境衛生管理技術者選任届

2. 提出先

（例）〇〇市保健所／〇〇県環境保健課

3. 提出日

（例）2025年8月18日

4. 建築物の情報

建築物名称：

所在地：

管理者氏名または事業者名：

建築物の規模（床面積等）：

5. 選任する技術者の情報

氏名：

生年月日：

資格の種類・番号（建築物環境衛生管理技術者資格など）：

連絡先（電話番号、メールアドレス等）：

所属部署・役職（あれば）：

6. 選任年月日

（例）2025年8月1日

7. 管理者の押印または署名
8. 添付書類

技術者資格証明書のコピー

その他必要書類（自治体による）